昆山市红十字会血站
 
 
献血登记表

尊敬的女士/先生：

一一您好！为了您和他人的健康，请逐一填写下表中的内容。谢谢！
姓名： 性别： 民族： 居住状况：
证件： 编号：
出生年月：

(XXXX年XX月XX日)

文化程度： 婚姻状况：
职业：

职员 工人 农民 医务人员 教师 学生

军人 公务员 其他（请注明： ）
工作单位：   单位电话：
联系地址： 住宅电话：
邮政编码： 手机/小灵通：
昆山献血史： 次 ml

上次献血时间：

(XXXX年XX月XX日)

本次献血：

自愿加入： 无偿献血者俱乐部 中华骨髓库 成分献血队伍
　

 
昆山红十字血站
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